[Jasia---]

PSYCHOFARMAKOLOGIA - część I

Jest to tłumaczenie pierwszego rozdziału podręcznika psychofarmakologii autorstwa Nasira Ghaemi, psychiatry i profesora na Wydziale Psychiatrii w Tufts University School of Medicine w Bostonie. Materiał ten został przygotowany przez naszych kolegów z All about DSM-V.

Kontekst

Nawet najbardziej nowatorski podręcznik psychofarmakologii będzie skazany na porażkę, jeśli – tak jak jeszcze niedawno było – nadal posługiwał się będzie błędnymi i już nieaktualnymi klasyfikacjami kategorii leków. Wiadomo od dawna, że leki przeciwdepresyjne nie są z natury antydepresyjne; leki przeciwpsychotyczne nie są stosowane tylko w leczeniu psychoz; anksjolityki nie są stosowane tylko do leczenia lęku; psychostymulanty nie stymulują; stabilizatory nastroju nie mają swoich podstaw naukowych. Wszystkie te określenia pojawiły się w latach 60. XX wieku na oznaczenie możliwych efektów klinicznych, nowych (wówczas) obiecujących leków, których mechanizmy działania były w większości przypadków nieznane. Nieuzasadnione hipotezy z tamtych czasów znalazły odzwierciedlenie w zwrotach, których pacjenci i lekarze do dziś używają jako “prawdy”. W rzeczywistości, pół wieku później, ta “kliniczna mantra” została obalona, albo jako rzeczywiście fałszywa, albo mająca mało podstaw dowodowych, a czasem jako po prostu nie mająca oparcia w nauce. Wydaje mi się, że nadszedł czas, aby napisać podręcznik psychofarmakologii z jasną, opartą na dowodach naukowych terminologią dla wszystkich klas leków.

W przeciwieństwie do półwiecza “powtarzania” i “przepisywania” klasyfikacji leków, społeczność psychiatryczna przez ponad trzy dekady miała obsesję na punkcie tego, jak sklasyfikować daną jednostkę chorobową. Ta debata, skupiona wokół rewizji Podręcznika Diagnostycznego i Statystycznego Zaburzeń Psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) (DSM, różne wydania), w dużej mierze skupiła się na praktycznych aspektach tego, jak my (psychiatrzy) diagnozujemy zaburzenia psychiczne. Często panuje przekonanie, że jeśli stan pacjenta spełnia oficjalne rozpoznanie DSM-V, to będzie on leczony “dokładniej”, często za pomocą konkretnych leków. I w zależności od tego, czy ktoś “lubi” czy “nie lubi” jakiegoś leku psychotropowego lub innego. Grupy interesów argumentują za lub przeciw proponowanej rewizji kryteriów diagnozy. W przeciwieństwie do wspomnianych wyżej “wojen”, rewizja klasyfikacji leków psychotropowych była do niedawna po prostu ignorowana.

Niedokładność stosowania obecnych nazw

Dotychczasowe określenia stosowane w odniesieniu do pewnych klas leków psychotropowych są w znacznym stopniu niedokładne, a często po prostu mylące: “leki przeciwdepresyjne”, “leki przeciwpsychotyczne”, “leki anksjolityczne”, “leki psychostymulujące”. Leki przeciwdepresyjne są często nieskuteczne w przypadku niektórych stanów depresyjnych; leki przeciwpsychotyczne są natomiast skuteczne w wielu stanach “niepsychotycznych”; “antydepresanty” wykazują skuteczność w zakresie objawów lękowych porównywalną z anksjolitykami. A terminologiczne połączenie “stabilizatorów nastroju”, i “psychostymulantów” nie ma żadnego naukowego sensu, co zostanie wykazane w dalszej części tego rozdziału. “Nowoczesna” klasyfikacja leków psychotropowych opiera się na terminach klinicznych przyjętych i powtarzanych przez ponad pół wieku, które zostały przekształcone w specjalne kody statystyczne przez specjalną komisję Światowej Organizacji Zdrowia w 1967 roku.

Mając to wszystko na uwadze, naszym zdaniem nadszedł czas na odnowienie i przemyślenie stabilnych paradygmatów. W ciągu ostatnich kilku lat wiodące stowarzyszenia psychofarmakologiczne w Stanach Zjednoczonych i Europie (American College of Neuropsychopharmacology [ACNP] i European College of Neuropsychopharmacology [ECNP]) powołały grupy zadaniowe w celu przyjęcia takich aktualizacji. Wnioski tych grup roboczych są takie, że typowanie klas leków powinno być oparte na ich mechanizmach biologicznych, a nie na ich zastosowaniu klinicznym. Uzasadnieniem dla takiego podejścia jest fakt, że “cele kliniczne” mogą się dynamicznie zmieniać, natomiast mechanizmy biologiczne, będące “fundamentalnymi koncepcjami”, zawsze pozostaną niezmienne. Chociaż jako autorzy tego przewodnika generalnie zgadzamy się z powyższą podstawową koncepcją, nasza perspektywa różni się nieco od perspektywy grup zadaniowych ACNP/ECNP.

Większość przedstawicieli grup roboczych ACNP/ECNP ma tendencję do “zbyt szczegółowej” klasyfikacji leków, opartej przede wszystkim na ich mechanizmach biologicznych, a ponadto próbuje powiązać mechanizmy biologiczne ze “wskazaniami klinicznymi” opartymi na kryteriach DSM-V. Naszym zdaniem takie zbyt szczegółowe “odniesienia biologiczne” wyglądałyby “niezgrabnie” i ostatecznie okazałyby się nieskuteczne dla praktykujących klinicystów. Ponadto, kolejnym problemem jest nadmierny nacisk na mechanizmy biologiczne. Przecież zdajemy sobie sprawę, że każdy lek ma kilka biologicznych mechanizmów działania, a nie tylko jeden. Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) są jednocześnie inhibitorami cytokin, inhibitorami czynników krzepnięcia, inhibitorami utleniania azotu i tak dalej. Jak określamy, który mechanizm biologiczny jest najważniejszy? Trzymamy się koncepcji, że mechanizmy biologiczne muszą być obowiązkowo wykorzystywane w klasyfikacji, zarówno w szerokim, jak i wąskim zakresie. “Sztywne ramy” byłyby tylko szkodliwe dla tego procesu. W praktyce możliwe jest, że niektóre mechanizmy biologiczne (“kluczowe” mechanizmy dla danej klasy leków) mogą nie działać jako ” rzeczywiste” mechanizmy działania klinicznego. Na przykład trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (definiowane przez ich strukturę chemiczną) mają wpływ na ból neuropatyczny, który może być związany raczej z ich wpływem na obwodowe procesy blokowania kanałów sodowych i wapniowych niż z ich wpływem na poziom noradrenaliny i serotoniny. Klasyfikacja oparta na mechanizmach biologicznych może być zatem bardziej ” informacyjna” niż klasyfikacja oparta na efektach klinicznych, ale jeśli “przesadzi się” w tej kwestii, doprowadzi to do jeszcze większego zamieszania. Co więcej, definicja klas leków nie powinna mieć nic wspólnego z kryteriami diagnostycznymi DSM-V, ponieważ, jak omówiono poniżej (w rozdziale 16), kolejne wersje DSM podlegają zmianom i, co ważniejsze, wszystkie są ” wyjątkowo nieskuteczne” w aspekcie ważności naukowej.

Przedstawiona w tym rozdziale nowa nomenklatura leków będzie oparta na mechanizmach biologicznych, ale z jak najszerszą “projekcją” na praktykę kliniczną. Przede wszystkim takie podejście jest elastyczne w odniesieniu do zakresu specyficznych mechanizmów, które może wykazywać niemal każdy lek, co skutkuje zróżnicowanymi zastosowaniami klinicznymi.

Aktualny stan: pięć klas leków psychotropowych

Obecnie w ramach “tradycyjnej, klasycznej” klasyfikacji leków psychotropowych wyróżnia się pięć “głównych” klas leków: leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, stabilizujące nastrój, anksjolityczne i psychostymulujące. Główny problem z tą klasyfikacją polega na tym, że stosowane terminy nie są rygorystyczne pod względem naukowym i mogą być mylące dla praktyków, gdy są stosowane rutynowo, co ilustruje ramka 1.1.

Ramka 1.1. Problemy z istniejącymi klasyfikacjami w psychofarmakologii

► Nazwy klas leków oparte są na terminach klinicznych (“antydepresant”), które nie są bezpośrednio związane z diagnozami psychiatrycznymi (istnieją różne typy depresji);
► Z punktu widzenia terapeutycznego – prawie wszystkie leki są “substancjami niespecjalistycznymi” (leki przeciwdepresyjne – mają działanie anksjolityczne; leki przeciwpsychotyczne – mają działanie przeciwdziałające manii);
► W wielu przypadkach zbyt ” wąski zakres” stosowania leków (leki przeciwpsychotyczne mogą działać w stanach niepsychotycznych; leki przeciwdepresyjne mogą być skuteczne w stanach, którym nie towarzyszy depresja);
► Zbyt “duża ilość” leków w niektórych stanach klinicznych (leki przeciwdepresyjne mogą być nieskuteczne w niektórych stanach depresyjnych);
► Nazwy niektórych klas leków zostały ustalone przez producentów leków (w szczególności pochodzenie terminu “stabilizator nastroju”);
► Nazwy klas leków mogą być związane ze stygmatyzowaniem (antypsychotyk);
► Nazwy klas leków mogą wprowadzać pacjentów w błąd (“stabilizator nastroju” może sugerować, że nie może on mieć “normalnego” zakresu stanów emocjonalnych);
► Nazwy klas leków psychotropowych mogą stwarzać “uprzedzenie” do prowadzenia konkretnych badań naukowych (“stabilizatory nastroju” nie są wtedy w ogóle uznawane za “leki przeciwdepresyjne”, które mogą być przedmiotem badań nad depresją).

Źródło: S. N. Ghaemi, “A New Nomenclature for Psychotropic Drugs”, Journal of Clinical Psychopharmacology: 2015; 35 (4). Przedruk za zgodą Wolters Kluwer.
https://journals.lww.com

cd. w pierwszym komentarzu.

#nootropy #leki #medycyna #narkotykizawszespoko #depresja

[Jasia---]

Te pięć klas leków z grupy psychotropowych ma na ogół “typowe diagnozy” odpowiadające przepisywaniu leków: duże zaburzenia depresyjne (MDD), schizofrenia, zaburzenia dwubiegunowe, spektrum zaburzeń lękowych, zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Dokonaliśmy przeglądu każdej klasy leków w tabeli 1.1, według ”pochodzenia historycznego” ( pierwotne wskazania), “wtórnych” wskazań i mechanizmów biologicznych. Jak pokazuje tabela 1.1, (we wpisie powyżej) tak zwane ” pierwotne wskazania” dla poszczególnych klas leków psychotropowych nie opierają

[Jakis_Leszek]

@Jasia---: co to wgl jest?

[alexander-dantes]

@Jakis_Leszek: Wiedza oraz nowe podejście do klasyfikowania środków używanych w psychiatrii.

[Jakis_Leszek]

@alexander-dantes: to jakiś bełkot

psychostymulanty nie stymulują;

Przecież stymulująxD

Jedyne z czym się zgodzę to, to ze klasyfikacja leków jak Np antydepresanty maja złożony i „tryb” dziwienia oraz złożony mechanizm. Ale te informacje masz w ulotce i wiki. Wiec wystarczy samemu wykazać odrobine inicjatywy i zgłębić wiedzę a nie skupiać się na frazesach

[alexander-dantes]

@Jakis_Leszek: Dziękuje za niesamowiecie merytoryczną odpowiedź, ćpunie - geniuszu.

[Jakis_Leszek]

@alexander-dantes: pozdrawiam