Wpis z mikrobloga

@Felonious_Gru: https://en.m.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model

W skrócie wiele wypadków lotniczych polegało na zebraniu sie wielu czynników z których żaden z osobna, bądź nawet podzbiór czynników nie był wystarczający do spowodowania katastrofy. W takiej sytuacji mówiło się zwykle (to jest paskudne tłumaczenie z angielskiego) że złożyły się dziury w plastrach serach. Jakby którykolwiek ułożył się inaczej nie byłoby dziury.

To podejście powoduje, że w lotnictwie robi się dochodzenia nawet drobnych incydentów i promowana jest kultura
  • Odpowiedz