[FrankJUnderwood]

Dzień 11 maja 1996 roku w Miami na Florydzie był ciepły i słoneczny. Na międzynarodowym lotnisku położonym na północny zachód od miasta jak co dzień panował bardzo duży ruch zarówno pasażerski, jak i towarowy, krajowy i międzynarodowy. Jednakże to start jednej maszyny i jej krótki lot miał wkrótce stać się początkiem dokładnego śledztwa i zmian, którego ślady widoczne są po dziś dzień.

Wśród dziesiątek maszyn przygotowujących się do startu z lotniska w Miami znajdował się również trącący już lekko myszką dwusilnikowy odrzutowiec McDonnell Douglas DC-9-32 wyprodukowany w roku 1969. Maszyna o rejestracji N904VJ należała do dość nowego gracza na rynku amerykańskich linii lotniczych – ValuJet. Założona 26 października 1993 roku w Atlancie w stanie Georgia linia postawiła sobie za cel przyciągnięcie pasażerów na pokład swoich samolotów bardzo prostym sposobem – najniższymi możliwymi cenami. Ten model biznesowy, stojący w wyraźnej opozycji do dużych i bardziej znanych przewoźników takich jak United Airlines, American Airlines czy Delta Air Lines okazał się strzałem w dziesiątkę – już trzy lata później linia mogła poszczycić się tytułem linii lotniczej, której wyjście na plus zajęło najmniej czasu w historii, rozbudowaną siatką połączeń na południowo-wschodnim wybrzeżu USA i flotą 48 samolotów. Oczywiście jak w wielu innych tego typu wypadkach medal miał również swoją drugą stronę – większością samolotów w posiadaniu ValuJet były starsze maszyny z drugiej ręki, ciągle trapione przez różnorakie usterki techniczne, a serwis pokładowy był ograniczony do minimum. Niskie ceny biletów sprawiały jednak, iż pasażerowie byli w stanie przymknąć oko na te niedogodności. Tak było również 11 maja w Miami, gdzie biało-niebieski DC-9 wykonujący lot 592 do Atlanty zapełniony był prawie co do ostatniego miejsca. Na pokładzie maszyny znalazło się 105 pasażerów, do których dołączyło pięcioro członków załogi – dwójka pilotów i trzy stewardessy. W lewym fotelu w kokpicie siedziała 35-letnia kapitan Candalyn Kubeck, mająca na swoim koncie 8928 godzin wylatanych w powietrzu, z czego 2116 na samolotach typu DC-9. W prawym fotelu owego dnia towarzyszył jej 52-letni pierwszy oficer Richard Hazen, mający na swoim koncie 11800 wylatanych godzin, w tym 2148 na samolotach typu DC-9.

Około godziny 14:00 samolot został odepchnięty spod terminala na płytę lotniska i rozpoczął kołowanie do startu z pasa 9L. W sposób typowy dla ValuJet, z samolotem nie wszystko było w pełni w porządku. Od 10 maja w maszynie nie działał autopilot, jak i wskaźnik przepływu paliwa w lewym silniku. W trakcie poprzednich lotu z Atlanty do Miami i z powrotem usterki układu elektrycznego wyłączyły z akcji zarówno interkom jak i system nagłośnieniowy oraz spowodowały wyłączenie jednej z zapasowych pomp hydraulicznych. Kubeck i Hazen pozostawali jednak w dobrym nastroju, a o godzinie 14:04 samolot poderwał się z pasa 9L, kierując się na północny zachód. Przez pierwsze sześć minut wszystko przebiegało rutynowo, gdy nagle o godzinie 14:10 i 31 sekund pierwszy oficer Hazen zgłosił się przez radio, prosząc kontrolę lotów o zezwolenie na natychmiastowy powrót do Miami. Kontrolerzy, przeczuwając niebezpieczeństwo, wydali lotowi 592 potrzebne zezwolenia i rozpoczęli przygotowania do awaryjnego lądowania. Na pytanie o powód powrotu Hazen wydusił:

„Dym w kok… dym w kabinie.”

Pilotowany przez kapitan Kubeck samolot rozpoczął zniżanie oraz wejście w szeroki lewy łuk mający ustawić go do lądowania awaryjnego. Sytuacja zdawała się jednak pogarszać niezwykle szybko – wkrótce pierwszy oficer Hazen zgłosił się ponownie, prosząc o pomoc w skierowaniu lotu 592 na najbliższe możliwe lotnisko po czym zapytał jeszcze o wektory radarowe. Tu jednak kontakt z załogą nagle urwał się, a wkrótce kontrola lotów w Miami straciła sygnał z transpondera maszyny. Zaledwie półtorej minuty po ostatnim kontakcie radiowym i trzy minuty po pierwszym zgłoszeniu o sytuacji awaryjnej zanikł również sygnał z radaru pierwotnego. Dalsze wezwania kontroli lotów pozostały bez odpowiedzi. Mniej więcej w tym samym czasie na numer alarmowy 911 zadzwonił pilot Walton Little, który znajdował się na bagnach Everglades – ogromnym obszarze podmokłym na południe od Miami. Według jego słów był świadkiem, jak samolot pasażerski wielkości Boeinga 727 wbił się w bagno, wzbijając w niebo ogromny słup błota po czym zniknął. Na miejsce wkrótce dotarły śmigłowce i łodzie policji i straży pożarnej. Na miejscu, o którym mówił Little, znaleźli jedynie ogromny, czarny krater wybity w bagiennej trawie, z którego sączył się dym, plamę paliwa lotniczego oraz niewielkich rozmiarów szczątki. Stało się jasne, że lot 592 zakończył się tragicznie. Szybko stało się jasne, że nikt ze 110 osób na pokładzie nie przeżył brutalnego zderzenia z ziemią.

Na miejsce tragedii z Waszyngtonu wkrótce przybyli śledczy z Narodowej Rady Bezpieczeństwa Transportu, którym przewodził śledczy Greg Feith. Szybko stało się jasne, że śledztwo w sprawie katastrofy lotu 592 nie będzie łatwe. Wrak maszyny znajdował się zanurzony i rozerwany na drobne kawałki na jednym z najbardziej dzikich i niedostępnych miejsc w Ameryce Północnej. Śledczy i ochotnicy wkrótce rozpoczęli wydobywanie szczątków ręcznie, brodząc w bagnistej wodzie przy prawie 100% wilgotności powietrza w temperaturach sięgających 30 stopni Celsjusza. Na stanowiskach wkrótce rozmieszczono również uzbrojonych policjantów, mających strzec śledczych przed aligatorami i jadowitymi wężami. Wkrótce części samolotu zaczęto zwozić do hangaru na lotnisku w Miami, gdzie rozpoczęto ich dokładne oględziny. Wkrótce na częściach zidentyfikowanych jako pochodzące z przedniej części samolotu – a dokładnie okolic przedniego przedziału towarowego – odnaleziono wyraźne ślady osmalenia i działania ognia. Jedne z najpoważniejszych uszkodzeń odnaleziono w lewej części podłogi tuż za kokpitem – tam, gdzie przechodziły kable łączące wolant kapitana z powierzchniami sterowymi. Zaledwie dwa dni po katastrofie udało się również odnaleźć zarówno rejestrator parametrów lotu jak i rejestrator rozmów w kokpicie. Obie czarne skrzynki wysłano do Waszyngtonu, gdzie udało się pomyślnie odczytać ich zawartość. Zapisy z rejestratorów połączone z zapisem radaru oraz zeznaniami świadków pozwoliły na wierną rekonstrukcję ostatnich minut lotu. Pierwszym sygnałem, że coś było nie tak był głuchy huk, uchwycony na taśmie około godziny 14:10 i 3 sekundy. Zaraz po doszło do kaskadowej awarii wielu systemów elektrycznych, co automatycznie uruchomiło zapasowy alternator i alarm w kokpicie. Na taśmie rejestratora głosów w kokpicie dało się również słyszeć stłumione krzyki pasażerów opisujące ogień i dym najprawdopodobniej przebijające się przez podłogę w okolicy przedniej kuchni. Załoga podjęła natychmiastową decyzję o powrocie do Miami, rozpoczynając zniżanie do podejścia do lądowania i kładąc samolot w lewy skręt. Tu jednak również sytuacja zaczynała wymykać się spod kontroli kapitan Kubeck i pierwszego oficera Hazena – lewy silnik nagle przestał reagować na komendy przepustnicy, a sterowanie stało się ciężkie i sztywne. W pewnym momencie do kokpitu weszła jedna ze stewardess, informując pilotów o pożarze szalejącym w kabinie pasażerskiej. Niedługo po tym pożar przepalił się przez kable zasilające rejestratory, a zapis z nich urwał się. Z danych radarowych wynikało, że samolot wyrównał poziom na wysokości 7 400 stóp, po czym nagle opadł w przerażające nurkowanie przekraczające wartość 12 000 stóp na minutę. W ciągu 30 sekund spadł o ponad 6,400 stóp, lecąc prosto w stronę ziemi niczym zrzucony z dachu wieżowca kamień. A potem, na wysokości 900 stóp nagle znowu wyrównał lot. Nie trwało to jednak długo – zaledwie kilka sekund później nos samolotu opadł ponownie i DC-9 następnie uderzył w bagno lecąc z prędkością 400 węzłów. Ze względu na stopnień zniszczenia maszyny śledczy nie byli w stanie dokładnie wyjaśnić przyczyn wykonywania tak nagłych manewrów. Najpopularniejsza hipoteza zakłada, że kapitan Kubeck mogła stracić kontrolę nad maszyną, gdy pożar przepalił kable sterujące łączące jej wolant z powierzchniami sterowymi, zaś chwilowe wyrównanie lotu było możliwe przez działania pierwszego oficera Hazena, który wkrótce sam stracił kontrolę nad odrzutowcem. Według innej hipotezy piloci mogli stracić przytomność zaczadzeni toksycznym dymem.

Przed śledczymi stanęło zaś nowe wyzwanie – dojście do tego, skąd wziął się pożar na pokładzie lotu 592 i w jaki sposób stał się on aż tak dewastujący w tak krótkim czasie. Wiedząc, że pożar najprawdopodobniej rozpoczął się w przednim przedziale towarowym, śledczy skierowali swoją uwagę na to, co dokładnie zostało tam załadowane tego popołudnia. Przesłuchanie pracownika Valujet, który ładował towar do samolotu jak i sprawdzenie listu przewozowego przykuło uwagę śledczych do jednego szczegółu. Wśród rzeczy załadowanych do przedziału poza trzema kołami zapasowymi do DC-9, bagażami pasażerów i workami z pocztą miało tam również znajdować się pięć kartonów oznaczonych jako „materiał firmowy” i zawierających według naklejonych etykiet i listu przewozowego „puste pojemniki z tlenem”. Zwrot „puste pojemniki z tlenem” był dla śledczych zastanawiający, gdyż w lotnictwie taki termin po prostu nie istnieje. Najbliższym skojarzeniem dla NTSB były przenośne butle tlenowe zapewniające tlen dla załogi kabinowej w wypadku dekompresji kadłuba, ale zmieszczenie 144 sztuk w przedziale towarowym DC-9 było niemożliwe ze względu na ich rozmiar. Rozwiązanie zagadki znajdowało się tuż pod samymi nosami śledczych – na miejscu katastrofy na bagnach Everglades. Wśród setek części znajdowanych w podmokłym trzęsawisku były dziesiątki cylindrycznych przedmiotów przypominających rozmiarem duże puszki po piwie. Nie należały one do standardowego wyposażenia McDonnell Douglasa DC-9, zaś ich dogłębne zbadanie przyniosło klucz do zagadki – cylindryczne przedmioty nie były butlami z tlenem, a chemicznymi generatorami tlenu.

Chemiczne generatory tlenu jakie odnaleziono na miejscu katastrofy używane są w wielu modelach samolotów do dostarczania tlenu do masek tlenowych dla pasażerów. Kiedy pasażer pociąga za maskę, aby ją założyć, siła pociągnięcia przenoszona jest na smycz, która wyciąga zawleczkę podtrzymującą kurek uruchamiany sprężyną. Po usunięciu zawleczki, kurek uderza w kapiszon, powodując małą eksplozję. Eksplozja uwalnia energię, która podgrzewa zawarty w generatorze chloran sodu do temperatury rozkładu. Po osiągnięciu tej temperatury, chloran sodu stopniowo rozkłada się na chlorek sodu i tlen. Tlen wypływa przez filtr do masek pasażerów, zapewniając od 12 do 20 minut tlenu do oddychania w sytuacji awaryjnej. W wypadku tego typu generatorów ważne jest również to, że, reakcja chemiczna wytwarzająca tlen jest egzotermiczna - to znaczy, że wytwarza ciepło jako produkt uboczny. Po aktywacji, powierzchnia małych cylindrycznych generatorów tlenu może osiągnąć temperaturę 230-260˚C, wystarczającą do spowodowania poważnych oparzeń przy dotknięciu, a nawet umożliwienia zapłonu pobliskich materiałów łatwopalnych. Z tego powodu generatory tlenu są montowane w specjalnych osłonach termicznych i są wyposażone w etykiety ostrzegawcze informujące wszelkie osoby zajmujące się ich montażem i konserwacją, że mogą one wytwarzać intensywne ciepło.

Chcąc sprawdzić, czy ich przeczucie było prawdziwe, śledczy NTSB dokładnie zrekonstruowali warunki panujące w przedziale towarowym lotu 592. Po ułożeniu przedmiotów w taki sposób, jak zrobił to ładowacz linii lotniczej celowo uruchomili jeden z zapakowanych w kartony generatorów. Na skutki nie trzeba było czekać długo – w ciągu zaledwie kilku minut doszło do zapłonu opakowań, zaś po kilku dalszych minutach pożar rozprzestrzenił się na pozostałe przedmioty załadowane do przedziału towarowego, powodując m.in. słyszaną na taśmie rejestratora głosów w kokpicie detonację opony. Wkrótce pożar rozgorzał do takiego poziomu, że mierzący jego temperaturę termometr wyszedł poza skalę, rejestrując maksymalną temperaturę 1620 stopni Celsjusza. Stało się to pomimo faktu, że przedział ten wyłożony był specjalną ognioodporną okładziną, mającą w teorii zdusić pożar i powstrzymać jego rozprzestrzenienie się poza przedział. Zabezpieczenie to było jednak całkowicie bezużyteczne wobec pożaru posiadającego własne źródło tlenu. Co gorsza, standardy certyfikacji przeciwpożarowej dla przedziałów towarowych dopuszczały eksploatację tego typu przedziałów (oznaczonych jako „Przedział Klasy D”) bez konieczności zamontowania czujników ognia i dymu czy też systemów gaśniczych. W ten sposób załoga lotu 592 po raz pierwszy dowiedziała się o pożarze, gdy ten stopił okładzinę i zaczął przeżerać się przez podłogę maszyny, niszcząc elektrykę i systemy kontroli lotu.

Najważniejszym pytaniem pozostawało jednak, skąd na pokładzie DC-9 w ogóle wzięły się generatory tlenu. Śledztwo pod tym kątem zaprowadziło śledczych do podwykonawcy ValuJet ds. serwisowych – mieszczącej się w Miami firmy SabreTech. Z zeznań pracowników i zabezpieczonej dokumentacji wkrótce wyłonił się dokładny łańcuch zdarzeń. Ich początek miał miejsce w styczniu 1996 roku, gdy ValuJet zakupił trzy używane samoloty – dwa MD-82 i jednego MD-83. Przed wprowadzeniem maszyn do służby dla nowego właściciela konieczne było przeprowadzenie dogłębnej kontroli serwisowej, mającej na celu przystosowanie samolotów do standardów ValuJet. Zadania tego miał się podjąć właśnie SabreTech. Jednym z zadań stojącym przed mechanikami miało być sprawdzenie dat ważności chemicznych generatorów tlenu (określanej na 10 lat) i ich wymiana w wypadku, jeśli owa data została przekroczona. Zgodnie z kartą pracy wydaną mechanikom, „przeterminowane” generatory musiały zostać po pierwsze wymontowane z podsufitki, a następnie na kapiszon należało założyć specjalną plastikową nasadkę, która zapobiegała rozpoczęciu reakcji chemicznej w wypadku przypadkowego usunięcia zawleczki. Tu jednak pojawił się zgrzyt – żaden z mechaników ani ich nadzorców takich nasadek nie otrzymał, zaś SabreTech nie posiadał takowych na magazynie. Zgodnie z umową pomiędzy ValuJet a SabreTech, tak zwane "osobliwe materiały eksploatacyjne" - wysoce wyspecjalizowane przedmioty jednorazowego użytku, takie jak nasadki - powinny być dostarczane przez ValuJet, ale z jakiegoś powodu linia lotnicza nie zrobiła tego. Mechanicy zmuszeni zostali do improwizacji – niektórzy owinęli smycze wokół generatorów i zabezpieczyli je taśmą klejącą, inni smycze po prostu odcięli a niektórzy zostawili generatory w stanie takim, w jakim je wymontowali. Pomimo braku nasadek, dokumenty wykazały, że kierownik nadzorujący prace podpisał wykonanie zadania zgodnie z kartą pracy pomimo, że tak się nie stało. Następnie na generatory nalepiono zielone metki (oznaczające, że obiekt mógł być poddany naprawie), na których mechanicy napisali, że generatory były „przeterminowane” bądź „wygasłe”. Generatory spakowano do kartonowych pudeł, które następnie w okolicach 5 maja 1996 roku rzucono w kąt warsztatu. Po paru dniach pudła przeniesiono do działu spedycji, gdzie znowu trafiły na półkę. Tam też długo nie zagrzały miejsca – szef działu spedycji SabreTech nakazał pracownikom 8 bądź też 9 maja uporządkowanie magazynu przed wizytą nowego potencjalnego klienta. Pracownik spedycji najprawdopodobniej zapytał wtedy, czy mógłby odesłać materiały należące do ValuJet do siedziby ValuJet w Atlancie, na co jego szef rzekomo odpowiedział: "Dobrze", choć później temu zaprzeczył. Szef działu spedycji twierdził, że spodziewał się, że ktoś z ValuJet przyjedzie z Atlanty 9 lub 10 maja, aby zająć się wciąż leżącymi na magazynie rzeczami należącymi do linii, ale kiedy jeden z przedstawicieli ValuJet w SabreTech zadzwonił do magazynu firmy w Atlancie, aby umówić się na wizytę, powiedziano mu, że nie będą w stanie wysłać nikogo do poniedziałku 13 maja. Nie wiadomo, czy szef spedycji zdecydował się wydać zgodę na odesłanie materiałów do ValuJet bez zgody ValuJet, czy też pracownik po prostu źle zrozumiał jego polecenie.

Następnie pracownicy spedycji przepakowali generatory do nowych pudeł, zabezpieczyli je folią bąbelkową, po czym wypisali list przewozowy. Tu jednak doszło do kluczowej pomyłki – niewyszkolony pracownik spedycji nie spytał się mechaników, czym były dziwne, cylindryczne obiekty, przez co błędnie zidentyfikował je jako „pojemniki na tlen”. Błędnie zinterpretował również opisy na metkach uważając, że skoro w pudłach znajdują się pojemniki z tlenem, zielona metka oznaczała, że były puste i były wysyłane do linii lotniczej celem ponownego napełnienia. W taki oto sposób przeterminowane acz wciąż działające generatory tlenu zamieniły się w puste pojemniki z tlenem. Był to ogromny błąd – zwłaszcza zważywszy na to, że przeterminowane generatory z tlenem były klasyfikowane jako odpady niebezpieczne, których nie wolno przewozić na pokładzie samolotu bez specjalnego zezwolenia i które muszą być zutylizowane w specjalistycznym zakładzie.

Po odkryciu zaniedbań w warsztatach SabreTech, Federalna Administracja Lotnictwa (FAA) przeprowadziła specjalną inspekcję w zakładzie firmy w Miami, która wykazała liczne nieprawidłowości w niemal każdym obszarze ich działalności, w tym brakujące dokumenty szkoleniowe, szkolenia, które nie zostały przeprowadzone, niewłaściwie oznakowane części, pojemniki z niezidentyfikowanymi płynami leżące w miejscu pracy, niewłaściwie skalibrowane narzędzia i nieaktualne podręczniki serwisowe. W wyniku złego rozgłosu, jaki wywołała zarówno katastrofa, jak i kontrola FAA, klienci SabreTech uciekli, a firma była zmuszona zamknąć swój zakład naprawczy w Miami w styczniu 1997 r. Zakład SabreTech w Orlando został przymusowo zamknięty przez FAA po tym, jak również tam wykryto naruszenia. Dodatkowo, SabreTech nakazano wypłacenie rodzinom ofiar odszkodowania w wysokości 9 milionów dolarów za rolę, jaką odegrała w katastrofie. W osobnym procesie karnym firma SabreTech został również uznana winnym nieprawidłowego przewozu materiałów niebezpiecznych, przez co firmę zmuszono do wypłaty dalszych 2 milionów dolarów odszkodowań dla rodzin ofiar. Fatalna reputacja ValuJet przed katastrofą sprawiła, że linia po wypadku znalazła się na wizerunkowym dnie. Uniknęła jednak całkowitego upadku poprzez niecny trik – w roku 1997 ValuJet wykupił borykająca się z problemami finansowymi linię AirTran, po czym w całości przejął jej branding i tożsamość korporacyjną. Katastrofa musiała ich jednak czegoś nauczyć, ponieważ AirTran funkcjonował bez żadnego poważnego wypadku czy incydentu aż do 2014 roku, gdy został przejęty przez przewoźnika Southwest Airlines.

Raport NTSB dotyczący katastrofy lotu 592 ujrzał światło dzienne 17 sierpnia 1997. Raport rozkładał winę za wypadek na trzy podmioty – SabreTech za nieprawidłowe oznakowanie i obchodzenie się z materiałami niebezpiecznymi, ValuJet za niedostateczną kontrolę nad podwykonawcą i zgodnością jego operacji z istniejącymi przepisami jak i FAA za brak ustanowienia wymogu instalacji czujników dymu, ognia i systemów gaśniczych w przedziałach towarowych klasy D jak i niedostateczną kontrolę nad operacjami zarówno ValuJet i SabreTech. Jak się okazało, NTSB już od pewnego czasu apelowała do FAA o zmianę definicji i wymogów certyfikacyjnych przedziałów towarowych, jednakże ich zalecenia były odrzucane – za główny powód takiej decyzji FAA uznawała koszty wynikające z konieczności modernizacji istniejących już przedziałów towarowych. Katastrofa lotu 592 wyeliminowała ostatecznie również tą barierę. Wiele z zaleceń z raportu NTSB zostało wprowadzonych w życie. FAA wkrótce zaadoptowała nowe zasady certyfikacji przeciwpożarowej, eliminując kategorię D zupełnie oraz wymagając instalacji czujników dymu i ognia oraz systemów gaśniczych w każdym przedziale niedostępnym dla załogi w trakcie lotu. Dotychczasowy szef FAA podał się do dymisji, zaś w agencji przeprowadzono nadzwyczajny audyt bezpieczeństwa mający na celu skorygowanie błędów proceduralnych, które przyczyniły

[FrankJUnderwood]

Raport NTSB

Odcinek serialu "Katastrofa w Przestworzach"

Zgodnie z życzeniem wołam również - @Dandsi @jalop @tempy123 @mvci3k @Jergen @Kaziu