Wstępny raport po katastrofie 737 MAX - mała analiza
Zdaniem etiopskiej minister transportu i mediów załoga działała zgodnie z procedurą, mam nieco inne zdanie
umowiony_znak_sygnal z- #
- #
- #
- 7
Zdaniem etiopskiej minister transportu i mediów załoga działała zgodnie z procedurą, mam nieco inne zdanie
umowiony_znak_sygnal zEtiopia opublikowała wstępny raport po katastrofie 737 MAX, spora jego część to opisy systemów samolotu, ale jest też rozdział przedstawiający przebieg wydarzeń i dwa ciekawe wykresy danych z FDR. Ogólne wnioski wysuwane przez światową prasę brzmią "załoga zastosowała się do zaleceń Boeinga po katastrofie Lion Air, a mimo to samolot się rozbił". Ja natomiast mam nieco inne podejrzenia.
Tu cały raport: (33 strony)
//www.ecaa.gov.et/documen...
Na początek krótkie wyjaśnienie o co chodzi z trymowaniem w 737, bo jest to konieczne do zrozumienia przebiegu wydarzeń. Samolotem góra-dół steruje się przechylając wolant przód-tył (to jest ta kolumna z kierownicą). Kiedy pilot przyciąga wolant do siebie, stery wysokości na statecznikach poziomych (podpisane na rysunku "elevator", uwaga: rysunek poglądowy, to jest ogon A380) wychylają się do góry, ogon idzie w dół a nos do góry, jeśli samolot ma wystarczającą prędkość to zaczyna się wznosić.
Przy pewnym położeniu wolantu (w zależności od wielu czynników takich jak prędkość, wysokość, położenie środka ciężkości) samolot leci poziomo, ale nie ma tak pięknie jak w samochodzie, że puszczamy kierownicę i samochód (o ile ma zbieżność ( ͡° ͜ʖ ͡°) ) jedzie prosto, trzeba go trzymać w tym położeniu. Żeby biednych pilotów nie męczyć i nie zmuszać ich do trzymania drążków/wolantów przez cały lot wymyślono trymery, czyli z perspektywy pilota urządzenia, które umożliwiają przesunięcie położenia zerowego drążka/wolantu. Trzymając się samochodowej analogii to tak jakby jeździć po okrągłym torze i zamiast trzymać ciągle skręconą kierownicę można było przesuwać jej zerowe położenie lewo-prawo jakimś suwakiem.
Trymer w 737 nie przestawia położenia steru wysokości, ale cały statecznik (na rysunku "horizontal stabilizer"), w ogonie jest wielka śruba napędzana silnikiem elektrycznym, temu silnikowi rozkazy może wydawać załoga (przyciskami na wolancie) albo automat. Jeśli silnik z jakiegoś powodu zawiedzie, to do tej śruby podłączony jest jeszcze bęben z liną połączoną z kołami w kokpicie (widać je na pierwszym zdjęciu obok lewego kolana faceta, koło jest czarne), załoga może przestawiać trymer kręcąc tymi kołami ręcznie. Jako, że koła połączone są mechanicznie ze śrubą, to nawet jeśli automat samoczynnie przestawia statecznik, to załoga może to zobaczyć (i usłyszeć) po kręcących się obok nich kołach.
Boeing po katastrofie Lion Air wypuścił biuletyn, w którym radził, by w przypadku błędnego działania MCAS odłączyć silnik elektryczny trymera przestawiając oba przełączniki na panelu STAB TRIM na pozycję CUTOUT. Nie ma elektrycznego napędu - MCAS nie działa. W 737 NG (fotka poniżej) lewy z tych przełączników odłącza sterowanie elektryczne przyciskami na wolancie, prawy sterowanie przez autopilota, w MAX zmienili nazwy przełączników na PRIM i B/U, oraz zmienili sposób ich działania, teraz odłączenie któregokolwiek wyłącza sterowanie silnikiem pozostawiając ręczne trymowanie kołem.
Załoga:
Kapitan - 8122h, w tym 1417h na 737
Pierwszy Oficer 361h, w tym 207h na 737 (będę go nazywał "Drugim")
Wybrane przeze mnie szczegóły z przebiegu wydarzeń:
- start wydaje się prawidłowy
- krótko po starcie lewy transmiter kąta natarcia (AOA) leci do absurdalnych 74,5st, prawy pokazuje w tym czasie 14,94st
- włącza się sygnalizator przeciągnięcia po stronie Kapitana (wolant drży), w tym momencie załoga mogłaby już sobie zdać sprawę z problemu nawet bez wskaźników kąta natarcia, skoro tylko jeden z wolantów alarmuje o przeciągnięciu a inne wskazania temu przeczą, to coś nie tak musi być z czujnikiem AOA po jego stronie.
-pojawia się różnica wskazań prędkości i wysokości, to skutek korekty uwzględniającej gigantyczny kąt natarcia tak jakby był prawdziwy
-na wysokości 1000ft włączony zostaje autopilot
-6 sekund po włączeniu autopilota pojawiają się oscylacje przechylenia (obrót wokół osi podłużnej) i odchylenia (wokół osi pionowej) o małej amplitudzie, oscylacje nie znikają po odłączeniu autopilota
-załoga chowa klapy
-odłączenie autopilota (po 33s pracy), samolot przez 9s trymuje w dół, zaczyna tracić wysokość i nabierać prędkości, pojawia się alarm o zbliżaniu się do ziemi ("NIE ZNIŻAJ!")
-załoga trymuje "w górę" przyciskami na wolancie, ale zbyt krótko (ok. 3s)
-ponownie automat wydaje długi rozkaz "w dół" (ok. 7s)
-alarm o zbliżaniu się do ziemi
-kapitan prosi drugiego, żeby trymował w górę, trzymają przyciski dłużej (ok. 9s), ale nadal zbyt krótko by wrócić do pozycji neutralnej
-Drugi najwyraźniej skojarzył problem z katastrofą Lion Air, bo proponuje odłączenie elektryki trymera zgodnie z zaleceniami Boeinga, Kapitan się zgadza, Drugi potwierdza
-5s później automat wydaje rozkaz "w dół" ale trymer nie zmienia położenia, procedura Boeinga zadziałała! Samolot nadal jest wytrymowany w dół, załoga skutecznie kontruje wychyleniem steru wysokości, samolot się wznosi, silniki cały czas na 94%, prędkość rośnie i przekracza maksymalną
-Kapitan trzykrotnie powtarza "Pull-up" ("do góry")
-włączają się kolejno oba alarmy przekroczenia prędkości
-Kapitan pyta Drugiego, czy trymer działa, odpowiedź jest negatywna, jest to prawidłowy objaw/efekt uboczny, zgodnie z procedurą Boeinga
-Kapitan prosi, żeby Drugi spróbował trymera ręcznego, ale ten też nie działa. Tutaj sprawa jest niejasna, przyczyną mogła być zbyt duża prędkość i siły występujące na stateczniku, ale nie wykluczam tutaj jakiejś wady konstrukcyjnej, to może być prawdziwa przyczyna katastrofy
-pojawiają się dwa krótkie rozkazy z przycisków (ok. 1s każdy), trymer reaguje - znaczy włączyli znowu sterowanie silnikiem! Wbrew procedurze
-automat wydaje długi rozkazuj "w dół" (ok 4-5s), trymer reaguje - niestety włączając silnik włączyli też automat -od tej chwili samolot nurkuje w dół, zwiększając prędkość aż do zderzenie z ziemią
-w trakcie nurkowania wskazania transmitera kąta natarcia na chwilę wracają do normy, podobnie jak prędkości i wysokości. W tym momencie widać, jak działa algorytm korekty, każde odchylenie od zera (nie ważne w którą stronę) powoduje zmniejszenie wyświetlanej prędkości i wysokości (prosta trygonometria), wykres lewego AOA względem prawego wygląda jak parabola, co przekłada się na skok wysokości i prędkości w kształcie litery "M" (odwrócona wartość bezwzględna z paraboli). wewnętrzny limiter ogranicza działanie korekty do ok. 20 stopni AOA (powyżej korekta już nie rośnie).
Mój subiektywny wniosek: załoga prawidłowo poradziła sobie z problemem MCAS, odłączyli trymer elektryczny, samolot się wznosił, w tym momencie należało zmniejszyć obroty silników, zmniejszyć prędkość, przestawić trymer manualnie (kręcąc kołami w kokpicie) i skierować się na lotnisko (albo jak Lion Air dzień przed katastrofą trymować ręcznie przez cały lot). Tymczasem załoga ponownie włączyła trymer elektryczny (i MCAS) doprowadzając do katastrofy. Mam też podejrzenie, że mogli nie do końca rozumieć działanie zmienionego panelu STAB TRIM.
Przy okazji wygląda na to, że ten sam samolot miał już wcześniej krótkotrwałe problemy ze wskazaniami w kokpicie, za każdym razem obsługa nie stwierdzała żadnej usterki:
2018.12.03 - po starcie wskaźniki prędkości i wysokości na obu wyświetlaczach podskakiwały góra-dół przez około 2s, po czym wróciły do normy
2018.12.04 - podczas podejścia na wysokości 8600ft wysokościomierz pokazywał nieprawidłowe odczyty
2018.12.07 - podczas podejścia na wysokości 1000ft autopilot zaczął samoczynnie przechylać samolot w prawo
2018.12.10 - nieprawidłowe wskazania wysokościomierza kapitana
Wykres z FDR:
Jak czytać wykres FDR:
-wykresy czerwone i różowe - po stronie Kapitana
-wykresy niebieskie i turkusowe - po stronie Drugiego Pilota
-jeśli wykresy się nakładają to widać ten po stronie Kapitana
kolejno od góry:
-turkusowy - sygnał z podwozia, zmiana stanu z 0 na 1 oznacza moment oderwania się kół od ziemi
-czerwony i niebieski - wysokościomierze ciśnieniowe, widać różnice wskazań powodowane korektą
-czarny - radiowysokościomierz
-czerwony i niebieski -prędkość powietrzna (przerywana linia VMO - prędkość maksymalna, jak widać przekroczona), widać różnice wskazań
-turkusowy i różowy (różowy zasłonięty)- obroty silników, przez większość lotu na 94%
-czerwony i niebieski - wskazania czujników kąta natarcia, krótko po starcie lewy ucieka do 75st i pozostaje tam prawie do końca
-czerwony i niebieski - stick shaker - sygnalizacja przeciągnięcia, lewy stick shaker włącza się po ucieczce lewego czujnika AOA
-różowy - rozkazy trymu przyciskiem na wolancie, widać co robi załoga, na początku normalna praca góra-dół, potem próbują trymować w górę przeciwdziałając automatowi
-turkusowy - rozkazy trymu automatycznego, czyli MCAS
-czerwony - trym - wynik rozkazów z dwóch poprzednich wykresów, widać jak leci w dół po rozkazach "w dół" z trymu automatycznego i podnosi po kontrach załogi, widać też brak reakcji przy trzecim długim sygnale "w dół", bo automat był już wtedy odłączony przez Drugiego, na końcu widać, że trym znów reaguje, bo załoga włączyła ponownie sterowanie
-czarny - wyświetlany kąt pochylenia (nos góra-dół) w stopniach, ładnie widać pierwszą górkę w chwili oderwania kół od ziemi. To, że kąt pochylenia jest trochę powyżej 0 (nos skierowany kilka stopni do góry) nie znaczy jeszcze, że samolot się wznosi, jest jeszcze kąt natarcia
-czerwony i niebieski - położenie wolantów, widać ściągnięcie wolantów w chwili startu (załoga wydaje w ten sposób komendę "do góry"), po tym jak samolot zaczyna się sam trymować w dół załoga znów ściąga wolanty na siebie ("leć do góry") i trzyma do końca lotu
-turkusowy - AP CMD A - tryb autopilota, literka A oznacza autopilota po stronie kapitana
-niebieski - AP Warn - ostrzeżenia autopilota
-zielony - główny alarm
-różowy - ogrzewanie lewego czujnika kąta natarcia (tego wadliwego)
-czerwony - GPWS - ostrzeżenie o zbliżaniu się do ziemi (czyli odmiana znanego wszystkim "Terrain Ahead")
-czarny przyśpieszenia pionowe
-zielony - dźwignia położenia klap
-czerwony i niebieski (niebieski zasłania czerwony) - położenie klap, widać jak klapy przestawiają się zgodnie z położeniem dźwigni
Komentarze (7)
najlepsze
Ciekawe. Ale jedna rzecz mi się nie zgadza - wg. tego artykułu instrukcja Boeinga kazała wyłączyć i włączyć ponownie MCAS aby go "zresetować". I instrukcja nie mówiła żeby go wyłączyć lecieć bez tego systemu. Ale nie wiem gdzie to potwierdzić.
https://www.polityka.pl/tygodnikpolityka/swiat/1788586,1,bledy-boeinga-beda-go-sporo-kosztowac.read
@Spring_is_coming: Najlepiej u samego źródła, czyli w biuletynie Boeinga, a tam jest dość jasno brzmiące zdanie:
"STAB TRIM CUTOUT switches are set to CUTOUT and stay in the CUTOUT position for the remainder of the flight"
Czyli elektryka trymera ma pozostać wyłączona do końca lotu. Ponowne włączanie nie miałoby sensu, bo przełączniki STAB TRIM nie wyłączają ani nie resetują żadnego komputera, tylko przecinają drogę
Komentarz usunięty przez moderatora